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Gültigkeit des HKP für Zahnersatz: Zum Ablaufdatum muss eingegliedert sein

von D&W Redaktion

Zahnarztteam gliedert bei einem Patienten einen Zahnersatz ein.
Foto: marcink3333 - stock.adobe.com

Ein Zahnarzt gliedert den beantragten Zahnersatz ein paar Tage nach Ablauf der 6-monatigen Gültigkeit des Heil- und Kostenplans ein. Das kostete ihn Honorar – obwohl er mit der Krankenkasse über eine Verlängerung gesprochen hatte.

Ein genehmigter Heil- und Kostenplan (HKP) für eine Zahnersatzversorgung verliert seine Gültigkeit, wenn die Sechsmonatsfrist nicht eingehalten wird. Entscheidend: Maßgeblich für das Ende dieser Frist ist das Datum der Eingliederung, nicht der Zeitraum der Vorbereitungsmaßnahmen. Das entschied das Sozialgericht München in einem Urteil (Az. S 38 KA 5130/21).

Honorarkürzung trotz telefonischer Anfrage auf Verlängerung

Ein Zahnarzt wandte sich gegen die sachlich-rechnerische Kürzung seines Honorars in Höhe von 772 Euro durch seine Kassenzahnärztliche Vereinigung. 

Die Krankenkasse hatte am 23.08.2017 einen von einem Zahnarzt beantragten HKP für einen Zahnersatz genehmigt. Diesen gliederte der Zahnarzt am 02.03.2018 ein, ungefähr eine Woche nach Ablauf der sechsmonatigen Gültigkeit. Die Vorbereitungen und die Präparation waren innerhalb des Gültigkeitszeitraums erfolgt und der Zahnarzt hatte mit der Krankenkasse telefonisch wegen einer Verlängerung gesprochen. So stand es auch in seiner Praxisdokumentation vom 06.02.2018: „Anruf AOK: Telef. Genehmigung verlängert“. Die Gegenseite wandte jedoch ein, dass die Eingliederung außerhalb der Gültigkeit des HKP erfolgt und im System der Krankenkasse ein Anruf bzw. eine Verlängerung nicht dokumentiert sei.

Ablaufdatum des Heil- und Kostenplans grundsätzlich verbindlich

Das Gericht wies die Klage des Zahnarztes ab und betonte, dass er die Regelung der Anlage 2 Nr. 6 S. 6 Bundesmantelvertrag-Zahnärzte nicht eingehalten habe. Danach werden Festzuschüsse nur gezahlt, wenn der Zahnersatz in der bewilligten Form innerhalb von sechs Monaten eingegliedert wird. Der Wortlaut sei eindeutig.

Hierbei komme es, so das Gericht, nicht auf etwaige Vorbehandlungsmaßnahmen an, sondern auf den Eingliederungszeitpunkt des Zahnersatzes. Die Gültigkeit des HKP lief bis zum 23.02.2018, die Eingliederung erfolgte jedoch erst am 02.03.2018.

Grundsätzlich bestünde zwar die Möglichkeit, die zuständige Krankenkasse um Verlängerung zu ersuchen, so das Gericht. Allerdings trage der Zahnarzt dafür bei unklarem Sachverhalt die objektive Beweislast. Es fehlte im vorliegenden Fall insofern an einer schriftlichen Bestätigung einer Verlängerung, mit der der Zahnarzt diesen Beweis hätte führen können. Die vorgelegte Praxisdokumentation war nicht ausreichend.

Quelle: IWW Institut

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