Zuschuss zum Zahnersatz: Was ist ein Härtefall?

„Wenn eine Patientin oder ein Patient Zahnersatz braucht, gibt die gesetzliche Krankenkasse einen genau festgelegten Betrag dazu. Die restlichen Kosten tragen die Patienten selber“, erklärt Dr. Erling Burk, Zahnarzt aus Wesel und Vorstandsmitglied der Zahnärztekammer Nordrhein. „Liegt jemand unter einer gewissen Einkommensgrenze, gewährt die gesetzliche Krankenkasse einen sogenannten Härtefall. Die Regelung vermeidet, dass Patienten mit geringem Einkommen finanziell unzumutbar belastet werden.“

Die Basis-Infos zum Zahnersatz-Zuschuss der Krankenkassen finden Sie in diesem Beitrag: Zahnersatz: Das zahlt die Krankenkasse

Vorteile des Härtefall-Zuschusses

Mit dem Zuschuss im Härtefall wird eine Regelversorgung kostenfrei. Für eine Behandlung, die über die Regelversorgung hinausgeht, zahlt die Krankenkasse bei Härtefällen den doppelten Festzuschuss. Im Jahr 2021 fielen rund 9 % der Versorgungen mit Zahnersatz unter die Härtefallregelung.

Voraussetzungen für den Härtefall-Zuschuss zum Zahnersatz

Die gesetzliche Grenze der monatlichen Bruttoeinnahmen für die Härtefallregelung bei Zahnersatz beträgt im Jahr 2023:

• Für Alleinstehende 1.358 €
• Mit einem im Haushalt lebenden Angehörigen 1.867,25 €
• Für jede weitere Angehörige oder jeden weiteren Angehörigen erhöht sich die Grenze um zusätzliche 339,50 €.
• Die Härtefallregelung kann zudem geltend machen, wer BAföG, Sozialhilfe, Bürgergeld, Kriegsopferfürsorge oder Grundsicherung im Alter erhält.
• Gleiches gilt, wenn ein Träger der Sozialhilfe oder der Kriegsopferfürsorge die Kosten einer Unterbringung im Heim oder ähnlichen Einrichtungen zahlt. 

Härtefall bei der Krankenkasse beantragen

Die Härtefallregelung müssen Versicherte bei ihrer gesetzlichen Krankenkasse beantragen, zusätzlich zum Heil- und Kostenplan des Zahnarztes. Dabei sind unter anderem Angaben vorgesehen zur Höhe des Einkommens, welche Hilfen die Versicherten erhalten und wie viele Personen im Haushalt leben. Die Krankenkasse prüft den Antrag.

Aber Achtung: Auch wer bereits von Zuzahlungen für Arznei- und Heilmittel bei seiner Krankenkasse befreit ist, muss den Härtefall für die Behandlung mit Zahnersatz immer zusätzlich beantragen.

Regelversorgung beim Zahnarzt: für Härtefälle kostenfrei

Greift die Härtefallregelung, bedeutet dies: Bei Zahnersatz übernimmt die gesetzliche Krankenkasse die vollständigen Kosten einer medizinisch zweckmäßigen Regelversorgung. Dies ist z.B. bei einem zu reparierenden Zahn im sichtbaren Bereich der Zähne eine mit Keramik verblendete Metallkrone.

Per Gesetz zahlt die Krankenkasse 60 % Festzuschuss zur Regelversorgung. Ohne Härtefallregelung müssen die Versicherten die restlichen Kosten selber tragen, die sie ggf. mit einem Bonusheft mindern können. Versicherte mit Härtefallregelung müssen bei der Regelversorgung keine Zuzahlung leisten, um unzumutbare Belastungen für die Behandlung mit Zahnersatz zu vermeiden.

Zuschuss über die Regelversorgung hinaus

Entscheiden sich Versicherte für eine über die Regelversorgung hinausgehende Versorgung mit Zahnersatz – das wäre im obigen Fall z.B. eine Vollkeramikkrone -, zahlt die gesetzliche Krankenkasse den doppelten Festzuschuss. Über diesen Festzuschuss hinausgehende Kosten müssen Versicherte jedoch auch im Härtefall selbst tragen.

Härtefallregelung ist individuell

Liegt das Einkommen gesetzlich Versicherter leicht über der Grenze, können sie ebenfalls einen höheren Festzuschuss zu Zahnersatz bekommen. Zwar nicht den doppelten Festzuschuss wie bei normalen Härtefällen, jedoch ein Zuschuss, der über dem üblichen Festzuschuss liegt. Die Höhe richtet sich nach der individuellen finanziellen Belastungsgrenze. Die gesetzliche Krankenkasse betrachtet hierbei den Heil- und Kostenplan bzw. die tatsächlich in Rechnung gestellten Kosten und die Einkommensverhältnisse.

Vertragszahnärztliche Gutachten: Welche gibt es und was ist bei Planungsgutachten der Krankenkassen zu beachten?

Quelle: Initiative proDente e.V.