Behandlungsdokumentation: Das sind die rechtlichen Grundlagen für den Zahnarzt

Die Behandlungsdokumentation hat für die Erfüllung vertragszahnärztlicher Vorschriften hohe Bedeutung. Außerdem kann sie im Streitfall mit dem Patienten als Nachweis sehr wichtig werden.

Der folgende Beitrag fasst zusammen, wie Sie eine rechtssichere Behandlungsdokumentation gestalten und welche Relevanz sie hat.

Die Bedeutung der Behandlungsdokumentation für vertragszahnärztliche Vorschriften

Um vertragszahnärztliches Honorar zu erhalten, muss der Vertragszahnarzt Dokumentationspflichten einhalten. Diese sind zwar grundsätzlich über den Behandlungsnachweis erfüllt; bestehen aber Ungereimtheiten, verbleibt für den Zahnarzt die Pflicht nachzuweisen, dass er die Leistung ordnungsgemäß und/oder vollständig erbracht hat. Ein Nachweis kann die Aufzeichnung in der Krankenakte sein. Dabei spielt es keine Rolle, ob die Kartei digital oder analog geführt wird.

Achtung: Grundsätzlich gilt die Regel, dass nicht dokumentierte Leistungen auch nicht nachweisbar erbracht worden sind. Eine Dokumentation, die ausschließlich aus Abrechnungskürzeln besteht, ist nicht ausreichend. Die abrechenbaren Leistungen folgen aus der Behandlung und deren Dokumentation.

Für die vertragszahnärztliche Abrechnung steht und fällt im Zweifelsfall der Vergütungsanspruch also mit der Nachvollziehbarkeit der Leistung aus der Patientenakte:

• Weisen beispielsweise die Abrechnungsunterlagen mehr Leistungen auf als die Karteikarte, werden die nicht dokumentierten Leistungen nicht berücksichtigt.
• Fehlen notwendige Angaben, sind diese unvollständig oder widersprüchlich, entfällt der Vergütungsanspruch.

Was gehört in die Behandlungsdokumentation eines Zahnarztes für die gesetzliche Krankenkasse?

Folgende Angaben und Beschreibungen muss der Zahnarzt in der Dokumentation einer vertragszahnärztlichen Behandlung festhalten:

1. Die Befunde aus der zahnärztlichen Untersuchung/Beurteilung des Patienten
2. Daraus gestellte Diagnosen
3. Der Behandlungsablauf und die Behandlungssystematik (facharztgerechtes Vorgehen)
4. Verwendete Materialien und Arzneimittel
5. Besonderheiten und allfällige Abweichungen

Die zivilrechtliche Bedeutung der zahnärztlichen Behandlungsdokumentation

Nach § 630 f Abs. 2 BGB schuldet der Zahnarzt als Verpflichtung aus dem Behandlungsvertrag mit dem Patienten das Führen einer Patientenakte, die aus fachlicher Sicht sämtliche für die derzeitige und auch künftige Behandlung wesentliche Maßnahmen und deren Ergebnisse aufzeichnet.

Die Vorschrift ist sehr abstrakt gefasst und überlässt die Einschätzung, was und wieviel dokumentiert wird, an sich dem Zahnarzt.

Aus zivilrechtlicher Sicht dient die Patientenakte nämlich in erster Linie dazu, eine fachgerechte therapeutische Behandlung und Weiterbehandlung zu gewährleisten und nachzuvollziehen. Letztlich ist vor diesem Hintergrund empfehlenswert, dass die Behandlungsdokumentation folgende Punkte enthält:

• Anamnese
• Diagnose
• Befunde
• Therapien und Wirkungen bzw. Eingriffe und deren Wirkungen
• Einwilligung und Aufklärung
• Sollte es besondere Patientenwünsche geben, die umgesetzt werden, ist am besten das Besprochene so detailliert wie möglich festzuhalten.

Aus juristischer Sicht ist die Patientenakte für die Beweissicherung und Nachvollziehbarkeit der Behandlung im Streitfall von erheblicher Bedeutung, wenn nicht gar streitentscheidend.

Ist die digitale Dokumentation der zahnärztlichen Behandlung juristisch zulässig?

Die digitale Behandlungsdokumentation ist zulässig. Nach dem Gesetz soll die Dokumentation „in unmittelbarem zeitlichem Zusammenhang mit der Behandlung“ erfolgen. Nachträgliche Änderungen, Berichtigungen oder Ergänzungen der Dokumentation müssen in der Akte entsprechend als solche aber dann auch kenntlich gemacht werden.

So schließen Zahnärzte Irrtümer in der Behandlungsdokumentation aus

Grundsätzlich gilt, dass eine verständliche Aufzeichnung in Stichworten genügt. Die Stichwörter sollten aber zumindest so gewählt sein, dass Irrtümer beim nachbehandelnden Zahnarzt vermieden werden.

Im Streitfall sollte ein Gerichtsgutachter anhand der Akte ohne Zweifel nachvollziehen können, wie die Behandlung abgelaufen ist. Je exakter und detaillierter die Dokumentation vorgenommen wird, desto besser kann die Entscheidung für eine Therapie gefällt, die Therapie selbst nachvollzogen und bei entsprechenden Nachfragen bzw. im Rechtsstreit fundiert argumentiert werden.

Mein Tipp: Sparen Sie bei der Behandlungsdokumentation nicht an Mühe!

Unbedingt auch die gesetzlichen Vorgaben der Patientenaufklärung einhalten

Nicht nur für den Vergütungsanspruch, sondern auch im Fall von Behandlungsfehlervorwürfen gilt also: Eine ordnungsgemäße Dokumentation hat erheblichen Beweiswert.

Deswegen ist zu empfehlen, auch insbesondere die im Gesetz vorgesehenen Bestandteile der Patienteninformation (§ 630c BGB) einzuhalten. Hierunter fällt die Verpflichtung u. a.:

• Dem Patienten sämtliche für die Behandlung wesentlichen Umstände zu erläutern,
• insbesondere die Diagnose,
• die voraussichtliche gesundheitliche Entwicklung,
• die Therapie und
• die zu und nach der Therapie zu ergreifenden Maßnahmen.

In folgendem Artikel finden Sie alle Details zu einer rechtssicheren Patientenaufklärung:
Zahnärztliche Patientenaufklärung: rechtliche Anforderungen im Überblick

Das mag für den ein oder anderen eine Selbstverständlichkeit sein, in Zahnarzthaftungsprozessen zeigt sich aber nur allzu oft, dass Nachlässigkeiten in der Behandlungsdokumentation – und insbesondere in der Dokumentation der Patientenaufklärung! – zum Nachteil des Zahnarztes gewertet werden.

Auch hier gilt wieder: Vorsorge ist besser als Nachsorge. Eine Investition in die Beratung und Überprüfung der Praxisabläufe durch einen versierten Juristen kann viel Frust und Ärger vermeiden.

Unsere Autorin:
*Janett Moll ist seit 2010 als Rechtsanwältin selbstständig und spezialisiert auf das Arzthaftungsrecht. Seit 2020 betreibt sie eine eigene Kanzlei in Rosenheim. Mit 13 Jahren Expertise im Zahnarzthaftungsrecht hilft sie Zahnärzten, ihren Praxisalltag rechtssicher zu gestalten (Compliance). Die Einhaltung rechtlicher Vorgaben muss keine Zusatzbelastung im Berufsalltag sein, wenn man sie praktikabel und individuell gestaltet. Janett Moll steht Zahnärzten auch vor Gericht zur Seite. Als ständige Autorin für den JURIS Praxisreport Medizinrecht ist sie in praxisrelevanten Themen immer up to date. kontakt@JM-Anwalt.de / www.JM-Anwalt.de