Behandlungsstrategien für den langfristigen Erfolg bei Parodontitis und Periimplantitis
Serviceredaktion D&WParodontitis bleibt in Deutschland trotz einer Vielzahl an Präventions- und Therapieansätzen eine Volkskrankheit. Laut der im März 2025 vorgestellten 6. Deutschen Mundgesundheitsstudie (DMS 6) sind rund 14 Millionen Erwachsene betroffen – vor allem ältere Bevölkerungsgruppen. Auch periimplantäre Entzündungen nehmen zu. Gleichzeitig bietet die moderne Parodontologie wirksame Strategien: evidenzbasierte Leitlinien, nicht-chirurgische und chirurgische Verfahren sowie ein vertieftes Verständnis des oralen Mikrobioms. Doch wie gelingt der Transfer in den Praxisalltag? Und welche Therapien, Technologien und Wirkstoffe bewähren sich nachhaltig?
Die EFP-S3-Leitlinie aus dem Jahr 2020 empfiehlt bei Parodontitis der Stadien I bis III ein stufenweises Therapiekonzept, das mit supragingivaler Plaquekontrolle beginnt und ein systematisches Scaling umfasst. Wie gut lässt sich dieses Modell im Praxisalltag tatsächlich umsetzen?
Prof. Arweiler: Das Konzept einer mehrstufigen Behandlungsabfolge ist nicht neu. Wir führen dieses Konzept, insbesondere eine intensive Vorbehandlungsphase, schon seit 15 Jahren durch. Die Vorbehandlungsphase ist für Praxen sicher eine Herausforderung, da sie in ihrer Komplexität durch die Krankenkassen nicht komplett abgedeckt werden kann. Das gilt ebenso für die lebenslange und hochfrequente UPT, also die Nachsorge.
Prof. Cieplik: Das Konzept lässt sich im Praxisalltag sehr gut umsetzen. In Deutschland besteht das Problem der Budgetierung, ein vor allem bürokratisches Thema, doch aus rein klinischer Sicht erreicht man mit der Therapiestrecke sehr gute Ergebnisse.
Wo sehen Sie derzeit die größten Herausforderungen bei der Behandlung von Periimplantitis?
Prof. Cieplik: Leider haben wir immer noch kein suffizientes Behandlungskonzept für Periimplantitis. Gerade, wenn bereits ein deutlicher Knochenabbau an den Implantaten erfolgt ist. Es gibt zum einen nicht-chirurgische Verfahren, die aber nur eingeschränkt effektiv sind, und zum anderen chirurgische Verfahren, die aber meist relativ resektiv sind. Deswegen müssen wir gerade bei Patienten, die Risikofaktoren aufweisen, genau abwägen, ob Implantate hier die richtige Therapieform sind. Besonders wichtig ist es, die Patienten zu motivieren, die Erhaltungstherapie konsequent fortzuführen. Häufig herrscht noch die Vorstellung: „Ein Implantat hält für immer – nur ein Zahn kann erkranken.“
Prof. Arweiler: Ich höre ebenfalls sehr häufig, dass den Patienten gar nicht bewusst war, dass solch eine „künstliche Schraube“ auch gereinigt werden müsse. Neben genereller Beratung zu Risikofaktoren brauchen Implantatpatienten individuell abgestimmte Konzepte und Hilfsmittel, um speziell den Implantathals zu reinigen. Ich habe durchaus Patienten, die trotz Parodontitis und einem Alter von achtzig Jahren seit zwanzig Jahren das gleiche Knochenniveau an den Implantaten zeigen. Dazu braucht es aber eine hochfrequentierte UPT sowie eine gute häusliche Mitarbeit.
Wie schätzen Sie die langfristigen Erfolgsaussichten bei Periimplantitis ein?
DH Urbahn: Ich als Dentalhygienikerin sehe besonders Patienten mit Implantatversorgungen gefährdet, deren Suprakonstruktion so hergestellt wurde, dass eine häusliche Pflege kompliziert oder gar unmöglich ist. Immer wieder sehen wir Versorgungen, die auch für uns Professionals nicht einfach zu pflegen sind. Hinzu kommt, dass feste Implantatversorgungen auch bei älteren Senioren immer häufiger vorkommen. Für motorisch eingeschränkte Patienten, zum Beispiel durch Arthrose oder Parkinson, ist eine hinreichende Pflege schier unmöglich. Es sollten bereits vor dem Setzen der Implantate solche Szenarien bedacht und durchgesprochen werden. Zudem ist Periimplantitis deutlich zeitkritischer als Parodontitis. Ein Attachmentverlust kann deutlich schneller vonstattengehen als bei natürlichen Zähnen. Wir benötigen hier also ein engmaschiges Screening, um Erkrankungen vorzubeugen und schneller zu intervenieren.
Prof. Cieplik: Die Erfolgschancen hängen stark davon ab, wie weit die Periimplantitis fortgeschritten ist. Wenn wenig Knochenabbau vorhanden ist, kann man durch eine nicht-chirurgische Therapie ein Fortschreiten verhindern oder stark verlangsamen und hat relativ gute langfristige Erfolgschancen. Ist die Periimplantitis jedoch bereits fortgeschritten und liegen beispielsweise ein Drittel oder sogar die Hälfte der Implantatwindungen frei, gestaltet sich die Behandlung sehr schwierig. Die Implantatoberflächen sind bewusst rau gestaltet, um eine optimale Osseointegration zu ermöglichen. Sobald diese rauen Bereiche jedoch freiliegen, bieten sie ideale Bedingungen für bakterielles Attachment und die Bildung von Biofilm.
Dr. Chivu-Garip: Die Patientenauswahl ist entscheidend, um mögliche Komplikationen zu vermeiden. Absolute Kontraindikationen – etwa ein kürzlich erlittener Herzinfarkt, laufende Chemo- oder Strahlentherapie oder schwere systemische Erkrankungen – schließen eine Implantation aus. Relative Kontraindikationen hingegen sind schwieriger zu handhaben. Sie schließen eine Implantation nicht grundsätzlich aus, machen jedoch eine umfassende Aufklärung, sorgfältige Risikobewertung und enge Begleitung vor und nach dem Eingriff erforderlich. Bei strenger Indikationsstellung und sehr konsequenter Nachsorge können die langfristigen Erfolgsaussichten auch in solch schwierigen Fällen sehr gut sein.
Antiseptika wirken kurzfristig effektiv gegen pathogene Biofilme, könnten aber langfristig das orale Mikrobiom beeinflussen. Was sagt die aktuelle Forschung zu diesem möglichen Risiko?
Prof. Arweiler: Wenn Chlorhexidin (CHX) verantwortungsvoll und indikationsbezogen empfohlen wird, das orale Mikrobiom also in der Dysbiose ist oder einfacher ausgedrückt, wenn der Patient gerade ein „Milliardär an Bakterien“ ist, dann ist es wichtig – und darin liegt ja gerade der Erfolg des Goldstandards CHX –, dass die Bakterien reduziert werden, damit das Mikrobiom wieder in Balance kommt. Um dabei das Risiko eines langfristigen Einsatzes einzuschätzen, braucht es klinische Studien an Patienten, die im Rahmen einer Indikation mit CHX für 14 - 28 Tage spülen und dann auf ihr orales Mikrobiom untersucht werden. Ich kann auch nur appellieren, dass solche Mikrobiom-Analysen von Bioinformatikern, Mikrobiologen sowie Zahnärzten gemeinsam interpretiert werden.
Prof. Cieplik: Das ist absolut richtig, interdisziplinäre Kooperation ist für solche Fragestellungen entscheidend. Unsere Arbeitsgruppe hat sich in den letzten Jahren sehr intensiv mit dieser Thematik befasst. Zusammengefasst hat eine antiseptische Mundspülung eine hohe Effektivität gegenüber planktonischen Bakterien, die im Speichel vorkommen. Aus diesem Grund ist die präprozedurale Spülung so wirksam. Speichelbakterien können kurzfristig reduziert werden, wodurch das Infektionsrisiko für Zahnärzte und das Praxisteam verringert werden kann. Was allerdings nicht funktioniert, ist die Inaktivierung reifer Biofilme. Bakterien im Biofilm sind deutlich widerstandsfähiger als planktonische Bakterien. Das führt dazu, dass Antiseptika vor allem in der obersten Schicht des Biofilms eine antibakterielle Wirkung haben, während die unteren Schichten eigentlich gar nicht inaktiviert werden. Zusätzlich ist inzwischen bekannt, dass eine mehrwöchige Anwendung von CHX-Mundspülungen zu Verschiebungen im oralen Mikrobiom führen kann, die nicht zwingend positiv sind. So kann hier für Bakterien mit Resistenzgenen selektiert werden, die auch Kreuzresistenzen zu Antibiotika bewirken können.
Dr. Chivu-Garip: Die von Prof. Philip D. Marsh entwickelte ökologische Plaquehypothese betrachtet die Annahme, dass kleine Mengen von Antiseptika, wie sie in vielen Mundspüllösungen oder Zahnpasten zur täglichen Pflege enthalten sind, positiv zur Modulation des Mikrobioms beitragen können. Dieser Ansatz, der im Gegensatz zu den möglichen schädlichen Effekten hochkonzentrierter Breitbandantiseptika, die zur kurzfristigen Therapie eingesetzt werden, steht, hat nicht das Ziel, den Mund zu sterilisieren, sondern die Erhaltung eines gesunden, symbiotischen Gleichgewichts zu unterstützen. Laut Theorie kann der konstante Einsatz antimikrobieller Wirkstoffe bei Patienten mit Dysbiose in mehrfacher Hinsicht vorteilhaft sein, da er gezielt die Stoffwechselprozesse besonders virulenter, krankheitsassoziierter Bakterien stören kann. Ziel ist es, das orale Mikrobiom sanft ins Gleichgewicht zu bringen und nicht, es zu beseitigen.
Welche modernen antimikrobiellen Wirkstoffe halten Sie für besonders vielversprechend? Könnten diese Präparate CHX mittelfristig ersetzen?
Prof. Arweiler: Da CPC und PVP-Jod schon fast ähnlich lang wie CHX erforscht werden, aber keine ebenbürtige Wirkung zeigen konnten, sehe ich sie als Ausweichprodukte, aber nicht als wirkungsgleichen Ersatz. Erste Daten zu antimikrobiellen Peptiden klingen vielversprechend, aber hier braucht es noch viel mehr klinische Forschungsergebnisse.
Prof. Cieplik: CPC ist sicherlich ein sehr interessantes Antiseptikum, weil es eine ähnlich hohe Effektivität wie CHX aufweist und darüber hinaus die antivirale Komponente breiter abdeckt. Weitere vielversprechende Optionen bieten sogenannte Präbiotika, also Stoffe, die vom Biofilm verstoffwechselt werden und das Mikrobiom positiv beeinflussen und Bakteriophagen, also Viren, die Bakterien befallen. In der klinischen Praxis haben beide Konzepte bislang jedoch keinen breiten Einzug gehalten und auch die wissenschaftliche Datenlage ist derzeit noch begrenzt. In den etablierten Anwendungsbereichen von CHX wird es voraussichtlich weiterhin zum Einsatz kommen. Allenfalls könnte es perspektivisch durch alternative Antiseptika, wie beispielsweise CPC, ersetzt werden.
DH Urbahn: Meiner Meinung nach stellt sich CPC als sehr vielversprechend heraus. CPC wird in geringeren Konzentrationen eingesetzt als CHX und hat so weniger Nebenwirkungen bei sehr guter antibakterieller Wirksamkeit. Aktuell bleibt aber CHX als Wirkstoff state of the art, wie beispielsweise die meridol® med CHX 0,2 % Mundspüllösung mit besonders mildem Geschmack. Das erhöht die Patienten-Compliance deutlich.
Welche Rolle spielt Hyaluronsäure bei der Unterstützung der Wundheilung und regenerativer Prozesse nach chirurgischen Eingriffen?
Prof. Arweiler: Hyaluronsäure hat für mich ein hohes Potential und ist sehr vielversprechend. Im nicht-chirurgischen Einsatz sehen wir eine hohe Akzeptanz und nutzen es bereits jetzt für die lokale Anwendung – insbesondere, wenn lokale Antibiotika von den Patienten nicht gewünscht werden.
Dr. Chivu-Garip: Ich bin ein starker Befürworter von Hyaluronsäure, insbesondere angesichts neuer Daten zur Wundheilung und zu regenerativen Prozessen nach chirurgischen Eingriffen. Hyaluronsäure spielt eine zentrale Rolle in der Modulation der körpereigenen Heilungsreaktion. Ihr klinischer Einsatz zielt darauf ab, diese biologischen Eigenschaften zu nutzen, um die Wundheilung zu verbessern, Komplikationen zu verringern und die Genesungszeit zu verkürzen. Hyaluronsäure ist Bestandteil des Zahnfleischgewebes und begünstigt dessen Regeneration. Die in der meridol® PARODONT EXPERT Mundspülung enthaltene Hyaluronsäure ist bekannt für ihre pflegenden Eigenschaften. Die Mundspülung hilft, das Zahnfleisch in einem guten Zustand zu halten und unterstützt bei regelmäßiger Anwendung die natürliche Widerstandsfähigkeit des Zahnfleisches gegen Bakterien. Sie eignet sich daher auch ideal zur Pflege des Zahnfleisches im Rahmen der professionellen Parodontitis-Nachsorge.
Prof. Cieplik: Ein sehr interessantes Thema, insbesondere hinsichtlich der Wirkweise. Die bisherigen, kurzfristigen Daten sehen auch sehr vielversprechend aus. Dennoch sind langfristige klinische Studien nötig.
DH Urbahn: Ich halte sie nicht nur nach chirurgischen Eingriffen, sondern auch nach Deepscaling oder in der unterstützenden Parodontitis-Therapie für einen extrem vielversprechenden Wirkstoff. Durch die hohe Biokompatibilität und die Eigenschaften als Adjuvanz in Gelform oder in Mundspüllösungen konnten bereits tolle Ergebnisse erzielt werden.
Prof. Arweiler, wie können Zahnärzte eine therapeutisch sinnvolle Balance zwischen einem gezielten antiseptischen Eingreifen und dem Schutz des Mikrobioms im Sinne einer nachhaltigen Behandlung finden?
Prof. Arweiler: Wer ein gesundes, balanciertes Mikrobiom hat, braucht keine antibakterielle Mundspüllösung als Adjuvans. Ein regelmäßiges, mechanisches Reduzieren der Bakterien durch Zahnbürste, -pasta und Anwendung von Interdentalraum-Hilfsmitteln sorgt bereits für eine gute Balance. Wer aber viele Beläge, viel Karies, Gingivitis oder Parodontitis hat (und das ist der überwiegende Teil der Bevölkerung), der hat kein gutes Mikrobiom. Hier muss mechanisch intensiviert werden, sowohl an Qualität als auch Frequenz, oder mit antibakteriellen Mundspüllösungen unterstützt werden.
Welche Empfehlungen geben Sie ergänzend zur PA-Therapie in Bezug auf die häusliche Mundhygiene und unterscheiden Sie nach Schweregrad der Erkrankung oder Implantatstatus?
Prof. Arweiler: Aus meiner Sicht braucht es für die häusliche Pflege prinzipiell keine Unterscheidung nach Schweregrad der Parodontitis oder Implantaten – denn was der Biofilm „rückblickend“ verursacht hat, ist nicht mehr rückgängig zu machen. Es gilt, den sich nach der professionellen Reinigung wieder bildenden Biofilm täglich zu managen, was sowohl die mechanische, möglichst vollständige Entfernung als auch gegebenenfalls die Beeinflussung der Restbakterien durch chemisch-antibakterielle Maßnahmen beinhaltet. Dazu brauchen Patienten speziell angepasste Empfehlungen für die individuelle Situation.
Prof. Cieplik: Da stimme ich zu, die Empfehlungen nach einer Parodontitis-Therapie sollten immer individuell getroffen werden. Da spielt sowohl der Zahnstatus, der Schweregrad der Paro-dontitis, der bereits stattgefundene Knochenabbau sowie der Implantatstatus mit rein. Sehr wichtig ist auch das Anleiten der Patienten zu einer effektiven mechanischen Mundhygiene. Was wir umsetzen: Die Patienten bringen alle Hilfsmittel mit, die sie daheim für ihre Mundhygiene verwenden. Das mag zunächst ungewöhnlich klingen, aber sie demonstrieren dann einfach mal direkt vor Ort, was zuhause an Mundhygiene umgesetzt wird. Für das Praxisteam ist es dadurch wesentlich einfacher, Instruktionen zu geben und bei Bedarf direkt einzugreifen.
Wie wichtig ist eine phasengerechte Kommunikation nach chirurgischen, parodontalen oder implantologischen Eingriffen – insbesondere im Hinblick auf Eigenverantwortung, Therapietreue und langfristige Mundgesundheit?
DH Urbahn: Ich halte sie für essenziell für den Therapieerfolg. Für die meisten Patienten ist es absolutes Neuland, dass Parodontitis keine kurzfristige Sache ist oder Implantate permanent gepflegt werden müssen. Als Therapeut liegt in unserer Aufgabe auch immer die Gesundheitsaufklärung. In einem all-inclusive Gesundheitssystem wie Deutschland muss Eigenverantwortung für die eigene Gesundheit erst gelernt werden und dies geht nur mit Transparenz. Behandler und Patient bilden ein Team.
Prof. Cieplik: Ja, sie ist aus meiner Sicht sehr wichtig. Zu Beginn muss ein Patient erstmal verstehen, was eine Parodontitis überhaupt ist. Die wenigsten wissen, dass es das Zusammenspiel zwischen der Dysbiose der Mundhöhle und dieser überschießenden Immunantwort gibt. Die wenigsten kennen auch die systemische Verbindung von Parodontitis mit diversen Allgemeinerkrankungen wie Diabetes mellitus, rheumatoider Arthritis oder auch koronarer Herzkrankheit. Eine einmalige Aufklärung und eine Mundhygieneanleitung reichen für einen dauerhaften Therapieerfolg jedoch nicht aus. Es ist immens wichtig, dass wir in jedem Termin wieder remotivieren, um Rückfälle möglichst zu vermeiden.
Prof. Arweiler: Ich denke, dass der Erfolg trotz bester Behandlung zum größten Teil in der Eigenverantwortung liegt, sprich zweimal täglich adäquate Mundhygiene an 365 Tagen im Jahr. Meine Erfahrung hat gezeigt, dass viele Empfehlungen in der Vorbehandlungsphase zwar gehört, aber noch nicht umgesetzt werden. In der lebenslangen, regelmäßigen UPT, in der es für das Team oft unangenehm ist, Empfehlungen dauernd zu wiederholen, setzen Patienten die Informationen erst nach und nach um. Hier sollte das Personal nicht müde werden, eine regelmäßige professionelle Nachsorge anzubieten, die die Patienten zu einer guten Adhärenz motiviert, die neben der Waschstraße auch Inspektion und Analyse häuslicher Maßnahmen beinhalten. Es kann nicht oft genug betont werden, dass all diese Bemühungen für eine langfristige Mund- und damit auch Allgemeingesundheit sorgen. Das ist für mich gelebte Nachhaltigkeit.
Mit freundlicher Unterstützung von meridol.