Zahnersatz: Das zahlt die Krankenkasse

Gesetzlich Versicherte, die Zahnersatz benötigen, bekommen von ihrer gesetzlichen Krankenkasse einen Zuschuss. Die restlichen Kosten müssen sie selber tragen. Dieser Artikel erklärt, was eine Regelversorgung ist und wie sich der Festzuschuss der Kasse erhöhen lässt.

Wird bei der Behandlung Zahnersatz notwendig, übernehmen die gesetzlichen Krankenkassen einen genau festgelegten Betrag, den „befundorientierten Festzuschuss“. Der Festzuschuss deckt 60 % der Kosten einer sogenannten Regelversorgung (Stand Juni 2023), also einer medizinisch zweckmäßigen und wirtschaftlichen Basisversorgung als Behandlung.

Zuschuss der Krankenkasse für Zahnersatz erhöhen mit dem Bonusheft

Ein lückenloses Bonusheft – ob im klassischen Papierformat oder digital – erhöht den Anspruch auf einen Zuschuss der gesetzlichen Krankenkassen bei Zahnersatz: Nehmen Versicherte regelmäßig einmal im Jahr Vorsorgeuntersuchungen beim Zahnarzt wahr, steigt der Zuschuss der Krankenkassen für den Zahnersatz: Sind im Bonusheft regelmäßige jährliche Besuche über fünf Jahre vermerkt, beträgt der Festzuschuss 70 % einer Regelversorgung statt 60 % ohne Bonusheft-Einträge oder mit Lücken im Bonusheft. Haben Versicherte über zehn Jahre jedes Jahr einen Kontrolltermin beim Zahnarzt wahrgenommen, erhöht die Krankenkasse ihren Festzuschuss für Zahnersatz auf 75 % der Regelversorgung (Stand: Juni 2023).

Was genau ist eine „Regelversorgung“ bei Zahnersatz?

Für zerstörte oder fehlende Zähne haben Krankenkassen und Zahnärzte insgesamt über 40 Befunde definiert, welche die Regelversorgung festlegen, also einer medizinisch zweckmäßigen und wirtschaftlichen Basisversorgung bei einer Zahnbehandlung. Ein Beispiel: Fehlt im Oberkiefer ein Schneidezahn, gilt der Festzuschuss 2.1 „Zahnbegrenzte Lücke mit fehlendem Zahn“. Die gesetzliche Krankenkasse zahlt als Festzuschuss immer 487,04 € (Stand 1.1.2023) – unabhängig davon, ob sich der Versicherte für eine festsitzende Brücke (Regelversorgung) zum Ersatz des Zahns oder für eine aufwändigere Versorgung, z.B. ein Implantat mit einer Krone auf dem Zahn, entscheidet.

Anders bei Privatversicherten: Hier bestimmt der bei der privaten Krankenversicherung abgeschlossene Tarif die Höhe der Erstattung für Zahnersatz wie Kronen, Brücken, Prothesen, Teilprothese oder Implantate.

Freie Wahl auch über die Regelversorgung hinaus: Eigenanteil steigt

Aufwändigere Behandlungen, die über die Regelversorgung hinausgehen, sind sogenannte „gleichartige oder andersartige Versorgungen mit Zahnersatz“:

• Gleichartige Versorgungen beinhalten die Regelversorgung plus zusätzliche Leistungen wie z.B. eine zahnfarbene Verblendung im nicht sichtbaren Bereich der Zähne.
• Andersartige Versorgungen enthalten hingegen nicht die Regelversorgung, sondern sind komplett andere Versorgungsformen wie z.B. Implantate.

Die durch die aufwändigere Versorgung entstehenden Mehrkosten tragen die Versicherten selbst. „Grundsätzlich gilt, dass gesetzlich Versicherte die Art der Versorgung mit Zahnersatz frei wählen können. Der Zuschuss der Krankenkasse ändert sich hierdurch nicht“, erläutert Dr. Erling Burk, Zahnarzt aus Wesel und Vorstandsmitglied der Zahnärztekammer Nordrhein. „Jedoch erhöht sich in der Regel der Eigenanteil der Versicherten, je höherwertiger eine Versorgung ist. Denn sie kostet meist insgesamt mehr als die Regelversorgung.“

Tipp: Gesetzlich Versicherte sollten sich von ihrer Zahnärztin oder ihrem Zahnarzt die verschiedenen möglichen Versorgungsformen mit Zahnersatz ausführlich erklären lassen und sorgsam abwägen, welche Versorgung im individuellen Fall die richtige ist.

Was ein Härtefall genau ist und was gesetzlich Versicherten damit zusteht, erfahren Sie in diesem Beitrag: Zuschuss zum Zahnersatz: Was ist ein Härtefall?
Vertragszahnärztliche Gutachten: Welche gibt es und was ist bei Planungsgutachten der Krankenkassen zu beachten?

Quelle: Initiative proDente e.V.