Dokumentation in Zeiten der ePA: neue rechtliche Pflichten
Nadine EttlingDie elektronische Patientenakte (ePA) bringt nicht nur neue technische Möglichkeiten mit sich, sondern zieht auch neue rechtliche Pflichten für die Behandlerseite nach sich. Was Sie als Zahnarzt oder Zahnärztin bei der Einführung und Nutzung der ePA beachten sollten, fasst der nachfolgende Artikel zusammen.
elektronische Patientenakte: grundsätzliche Dokumentationspflicht
Neben der Kernpflicht, die medizinische Behandlung „lege artis“ (nach den Regeln der ärztlichen Kunst) durchzuführen, trifft die Behandlerseite gegenüber dem Patienten eine Reihe weiterer wichtiger Pflichten. Dazu gehören immer und insbesondere auch die Aufklärungs- und Dokumentationspflichten. Die sich aus § 630f BGB ergebenden Dokumentationspflichten werden bei Nutzung der ePA modifiziert.
Pflicht zur Einsichtnahme in die ePA?
Eingangs stellt sich die Frage, ob Ärzte und Zahnärzte verpflichtet sind, die gesamte ePA des Patienten zu kennen. Hier kann Entwarnung gegeben werden. Es gibt keine einklagbare Pflicht, ohne konkreten Anlass die gesamte Krankengeschichte eines Patienten in Erfahrung zu bringen. Grundlage der ärztlichen Behandlung bleibt das anamnestische Gespräch, nach dem dann wie bisher auch zu entscheiden ist, ob weitere Informationen eingeholt oder eben eingesehen werden müssen.
Bei Patienten mit besonderen Bedürfnissen, wie sehr alten oder unter Betreuung stehenden Menschen, kann eine Einsichtnahme sinnvoll sein, um sich als Mediziner abzusichern und sicherzustellen, dass nicht wesentliche Informationen übersehen wurden. In unproblematischen Fällen ohne besondere Anhaltspunkte wird dies regelmäßig nicht erforderlich sein.
ePA: Pflicht zur Aufklärung
Die Nutzung der ePA erweitert die ohnehin umfassenden Aufklärungspflichten noch ein wenig. Ärzte und Zahnärzte müssen ihre Patienten nun auch über deren Widerspruchsrecht aufklären, dass bestimmte Daten nicht in die ePA aufgenommen werden sollen. Patienten können direkt in der Behandlung oder über die ePA-App, bei der Ombudsstelle oder bei der Krankenkasse widersprechen. Besonders sensible Daten, wie solche zu psychischen Erkrankungen oder sexuell übertragbaren Krankheiten, erfordern eine besonders sorgfältige Aufklärung.
Pflicht zur Dokumentation bei der elektronischen Patientenakte
Korrespondierend mit der erweiterten Aufklärungspflicht ergibt sich eine erweiterte Dokumentationspflicht. Wenn ein Patient direkt in der Behandlung der Aufnahme von Informationen in die ePA widerspricht, muss dies durch den behandelnden Arzt dokumentiert werden. Zudem ist zur Beweissicherung zu dokumentieren, dass über das Widerspruchsrecht aufgeklärt wurde. Besondere Aufmerksamkeit ist bei der Eintragung von hochsensiblen Daten gefordert. Ergebnisse von genetischen Untersuchungen dürfen nur bei positiver Einwilligung in die ePA aufgenommen werden. Diese Einwilligung muss schriftlich oder elektronisch vorliegen und ebenfalls dokumentiert werden.
Fazit: Vorteile und rechtliche Pflichten der ePA
Die ePA bietet zahlreiche Vorteile im Umgang mit Patientendaten, birgt aber auch neue rechtliche Risiken. Die sich ergebenden Pflichten sind unbedingt zu beachten, um Haftungsrisiken zu vermeiden. Behalten Sie die aktuellen Entwicklungen im Blick. Bei Zweifeln ist es ratsam, sich Expertenrat zu holen.