Wann muss die gesetzliche Unfallversicherung für Zahnbehandlungen zahlen?
Judith MeisterNach seiner Blutspende erhält ein Mann eine Brotzeit zur Stärkung. Beim Verzehr des dargebotenen Schwarzbrots verletzt er sich am Zahn. Die Kosten für die Behandlung verlangt er von der gesetzlichen Unfallversicherung erstattet. Zu Recht?
Blutspenden kann Leben retten. Mit diesem Slogan wirbt das Deutsche Rote Kreuz (DRK) regelmäßig um (neue) Spender. Um etwas Gutes zu tun, machte sich an einem Freitag, dem 13. April 2018 daher auch ein damals 53-jähriger Mann aus Niedersachsen zur Blutspende auf.
Der Vorgang an sich verlief reibungslos. Wie bei solchen Aktionen üblich, erhielten die Spender im Nachgang allerdings etwas zu Essen. Beim Verzehr eines der dargebotenen Häppchens kam es dann zu einem folgenschweren Zwischenfall. Der Mann biss auf einen harten Gegenstand im Brot und beschädigte einen Zahn im Oberkiefer.
Späte Info an den Versicherungsträger
Zwei Wochen später suchte der Mann einen Zahnarzt auf und erhielt im Mai eine Wurzelkanalbehandlung. Anschließend wurde der betroffene Zahn überkront. Die Kosten für die Behandlung beliefen sich auf insgesamt 2.575,87 Euro. Zudem fuhr der Mann für die insgesamt 14 Termine in der Praxis seiner Wahl 1.362 Kilometer mit dem Auto.
Am 29. August 2018 meldete der Patient den Vorfall dem DRK, am 4. Oktober 2018 informierte er die gesetzliche Unfallversicherung. Diese jedoch lehnte nach Einholung von Befundberichten und einer beratungszahnärztlichen Stellungnahme die Leistungen für die zahnärztliche Versorgung ab. Das Argument: Der behandelte Zahn 15 sei bereits durch Karies profunda zerstört gewesen.
Zudem wiesen auch die Nachbarzähne 14, 16 und 17 Approximalkaries auf. Es sei davon auszugehen, dass der Zahn 15 zum Unfallzeitpunkt bereits devital gewesen sei. Bei dem Biss auf den harten Gegenstand handele es sich zudem um eine bedeutungslose Gelegenheitsursache.
Warum Kostenerstattung auch in der Unfallversicherung kompliziert ist
Hiergegen klagte der Patient – und hatte in der ersten Instanz auch Erfolg.
Das Sozialgericht (SG) erkannte einen Versicherungsfall an und verpflichtete die gesetzliche Unfallversicherung entsprechend „die sich hieraus ergebenden Entschädigungsleistungen zu gewähren, insbesondere die Übernahme der Kosten der Heilbehandlung für die Versorgung des Zahnes 15“. Dabei stützte sich das SG auf § 26 Abs 1 SGB VII.
Im Rahmen des Berufungsverfahren allerdings kassierte das Landessozialgericht (LSG) Niedersachsen die Entscheidung (Az. L 6 U 88/22).
Zum einen hatte der Senat schon erhebliche Zweifel daran, dass das Essen nach der Blutspende eine im Rahmen der gesetzlichen Unfallversicherung versicherte Tätigkeit sei. Denn selbst wenn man die Nahrungsaufnahme im Grundsatz als Nachsorgemaßnahme ansehen wollte, sei diese nicht medizinisch indiziert gewesen. Im Ergebnis ließ das Gericht diese Frage aber offen, da die Erstattung der Kosten bereits aus anderen Gründen ausgeschlossen war.
Dabei wies der Senat zunächst darauf hin, dass der Mann gerade keine Heilbehandlung als Sachleistung, sondern Kostenerstattung für seine auf eigene Faust eingeholte Versorgung begehrte. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichtes ist es aber nicht zulässig, einen abstrakten Antrag zu stellen, wonach die gesetzliche Unfallversicherung eine Entschädigung zahlen soll, wenn diese bereits einen Versicherungsfall abgelehnt hat.
Vor diesem Hintergrund konnte der Patient weder die Erstattung der Behandlungskosten noch der Reisekosten verlangen.
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