KFO-Abrechnung MKV 126a/b und 6100: die richtige Berechnung von zusätzlichen Leistungen

Viele Jugendliche wünschen sich nicht einfach den „metallfarbenen Gartenzaum“ im Mund. Auch wenn die Standard-Kassenversorgung heute weit besser ist als noch vor 10 Jahren, die Ästhetik spielt bei vielen heute eine immer größere Rolle. Um diesem Anspruch gerecht zu werden, ist es unerlässlich, sich mit Mehrkosten, Zusatzleistungen oder der privaten Abrechnung auseinanderzusetzen.

Leistungen in der KFO über das BEMA hinaus vereinbaren

Es gibt eine Reihe kosmetischer und medizinischer Leistungen, die im BEMA nicht aufgenommen sind. Der Patient sollte sich nach einer umfangreichen Aufklärung für eine der vielen Möglichkeiten entscheiden und diese über eine zusätzliche Vereinbarung als Privatbehandlung in Anspruch nehmen. Das bedeutet, neben den reinen Kassenleistungen kommen auch private Leistungen zur Berechnung. Diese werden aber nicht bei der Krankenkasse verrechnet, sondern dem Patienten direkt in Rechnung gestellt.

Diese Leistungen werden unterschieden in

• Mehrleistungen
• Zusatzleistungen
• Private Leistungen, auch Außervertragliche Leistungen (AVL) genannt

Mehrleistungen in der KFO-Abrechnung

Mehrleistungen sind Leistungen, welche im BEMA beschrieben sind und sich allein in der Durchführungsart der beschriebenen Versorgung (der Regelversorgung) unterscheiden. Die Leistungen sind vom Zahnarzt über die KZV abzurechnen. Der Patient oder dessen Zahlungspflichtiger muss nur die Mehrkosten selbst tragen.

Zum Beispiel: Entfernung von Kunststoff-Brackets oder thermoplastische Bögen – hier sind rein die Mehrkosten für das Material zu berechnen.

Zusatzleistungen

Zusatzleistungen unterteilen sich in zwei Arten:

• Leistungen, die in einem so hohen Maß von der im BEMA beschriebenen Leistung abweichen, dass die BEMA-Leistungsbeschreibung nicht mehr erfüllt wird.
• Leistungen, die aufgrund des Wirtschaftlichkeitsgebots oder einer entsprechenden Vorgabe der KZV nicht über die GKV abgerechnet werden dürfen.

Diese Kosten sind vom Patienten oder Zahlungspflichtigen in voller Höhe selbst zu tragen.

Eine Zusatzleistung ist z.B.

• die Alternativplanung außerhalb der vertraglichen Behandlung
• mehr Profil- oder En-Face-Fotografie als viermal im Verlauf einer KFO-Therapie
• Non-Compliance-Geräte wie Verankerungselemente, die über die vertrags-zahnärztliche Versorgung hinausgehen, z. B. Forsus-Federn, Jasper-Jumper, Pendulum-Apparatur uvm.

Außervertragliche Leistungen (AVL) in der KFO-Abrechnung

AVL sind Leistungen, sind nicht im BEMA beschrieben sind und während einer KFO-Behandlung oder unabhängig davon notwendig sind und erbracht werden. Diese sind ebenfalls Eigenanteil des Patienten.

Als Beispiel:

• Glattflächenversiegelung
• Bracketumfeld-Versiegelung
• Name oder Motive in Zahnspangen einarbeiten
• PZR
• Ameloplastiken (z. B. approximale Schmelzreduktion)

Da der Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung lediglich ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Maßnahmen vorsieht, was zwar für die Behandlung des Kassenpatienten reicht, aber nicht unbedingt seinen Anspruch widerspiegelt, muss die Praxis über privat berechnete Leistungen und Mehrkosten nachdenken.

Wie oben bereits erwähnt, wird ein Teil der kassenzahnärztlichen Versorgung durch eine privatzahnärztliche Leistung ersetzt, wie z. B. eine BEMA 126a/b (Eingliederung eines Brackets/Bandes) durch ein Keramik-Bracket, und die übrigen Behandlungsmaßnahmen bleiben gleich, so wird die Leistung als Sachleistung über den Behandlungsplan und die Mehrkosten mit dem Pateinten abgerechnet.

KFO-Abrechnung über die GOZ oder analog

Generell werden alle privaten Leistungen, egal ob Zusatzleistungen, außervertragliche Leistungen oder Mehrkosten nach der GOZ oder analog berechnet.

Hinweis: Kommentar der KZV Bayern zu der BEMA-Nr. 126a (Stand: 01.01.2023) „Wird einem Zahn nach operativem Freilegen zur kieferorthopädischen Einstellung ein Bracket aufgeklebt, ist dafür nur die BEMA-Nr. 126a abrechenbar. Keramik-, Gold-, Saphir- oder Kunststoff-Brackets stellen keine vertragszahnärztliche Leistung dar.“

Bitte beachten Sie hier die Aussagen Ihres KZV-Bereiches.

Somit hat der Patient in dem Beispiel Mehrkosten für Material und Honorar in Höhe von 1095,29 € selbst zu tragen.

In der Regel werden mit Patienten entweder Vorauszahlungen oder Teilabschläge vereinbart (oft in 48 Raten, da sich die KFO-Behandlung in der Regel auf 16 Quartale aufteilt, ohne Verlängerungen, Leerquartalen wegen Wachstumsstörung oder dergleichen).

Bei der Flut an neuen Behandlungsmethoden, Materialien und Patientenwünschen wird die KFO-Abrechnung immer umfangreicher und sollte gut durchdacht und mit kompetenter Abrechnung erfolgen.

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Einen Katalog über Mehr- und Zusatzleistungen bei KFO-Behandlungen bietet die KZBV als PDF zum Download: Beschluss des Bewertungsausschusses zur Einführung eines Katalogs kieferorthopädischer Mehrleistungen und Zusatzleistungen