Implantatversorgung unter Antiresorptiva erfordert differenzierte Risikoabwägung
D&W RedaktionDie aktualisierte S3-Leitlinie „Zahnimplantate bei medikamentöser Behandlung mit Knochenantiresorptiva (inkl. Bisphosphonate)“ wurde unter Federführung der Deutschen Gesellschaft für Implantologie (DGI) und der Deutschen Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (DGZMK) überarbeitet. Beteiligt waren Fachleute aus 18 Fachgesellschaften und Organisationen. Koordiniert wurde die Leitlinie von Prof. Dr. Knut A. Grötz (Wiesbaden), federführender Autor ist Prof. Dr. Dr. Christian Walter (Mainz).
Vor dem Hintergrund der demografischen Entwicklung nimmt die Zahl der Patientinnen und Patienten zu, die mit Antiresorptiva wie Bisphosphonaten oder Denosumab behandelt werden. Indikationen für deren Anwendung sind u. a. primäre und sekundäre Osteoporosen, das Multiple Myelom und ossäre Metastasierungen solider Tumore, vornehmlich bei Brust- und Prostatakarzinomen.
Eine Antiresorptiva-assoziierte Kiefernekrose ist eine seltene, aber schwerwiegende Nebenwirkung, bei der in den meisten Fällen Auslöser in der Mundhöhle identifiziert werden können. Beispiele sind parodontal erkrankte Zähne, Prothesendruckstellen und nicht zuletzt auch zahnärztlich-chirurgische Eingriffe, etwa Zahnextraktionen, bei denen Bakterien in den Kieferknochen einwandern. Darum können auch Implantate aufgrund des operativen Eingriffs eine Kiefernekrose auslösen. Andererseits kann eine implantatgetragene Versorgung dazu beitragen, klassische Trigger wie Prothesendruckstellen zu vermeiden und damit das Risiko für Kiefernekrosen zu reduzieren. „Implantate sind bei Patientinnen und Patienten mit Antiresorptiva möglich, erfordern jedoch eine risikoadaptierte Planung“, betont Prof. Grötz. „Entscheidend für die Prognose sind die Entzündungskontrolle, eine einfache Prothetik und die strenge Indikationsstellung einer Augmentation.
Individuelle Risikoabschätzung
Die Indikation zur Implantation bei Patienten unter oder nach antiresorptiver Therapie erfordert eine strukturierte individuelle Risikoabschätzung, bei der systemische und lokale Einflussgrößen bewertet werden. Neben der Grunderkrankung spielen Art, Applikationsform, Dauer und Frequenz der antiresorptiven Medikation eine Rolle. Berücksichtigt werden müssen etwaige Begleittherapien. Patientenspezifische Faktoren wie Wundheilungskapazität, allgemeiner Gesundheitszustand, Mundhygiene und Compliance müssen ebenfalls in die Bewertung einbezogen werden. Nicht zuletzt gilt eine vorausgegangene Kiefernekrose als wesentlicher Risikofaktor.
Vor implantologischen Eingriffen sollen bestehende Infektionsherde konsequent saniert werden. Der klinische und radiologische Heilungsverlauf nach vorangegangenen Eingriffen – etwa Zahnentfernungen – soll insbesondere mit Bezug zur Ossifikation in die Risikobewertung einbezogen werden, da er Rückschlüsse auf die individuelle Knochenumbau- und Regenerationsfähigkeit erlaubt. Hinweise auf eine eingeschränkte Knochenheilung, gilt es dabei zu berücksichtigen.
„Bei Patienten mit antiresorptiver Therapie sollten Kieferaugmentationen im Rahmen implantologischer Versorgung vermieden oder einer besonders strengen Indikationsprüfung unterzogen werden“, lautet darum eine Empfehlung. Eine perioperative systemische Antibiotikaprophylaxe wird mit hohem Empfehlungsgrad evidenzbasiert empfohlen. Demgegenüber lässt sich für ein zeitweiliges perioperatives Absetzen der antiresorptiven Medikation weiterhin keine belastbare Evidenz ableiten. Auch die Bestimmung von Markern des Knochenabbaus wie dem ß-CTX wird nicht empfohlen, da deren Aussagekraft für die individuelle Risikobewertung wissenschaftlich nicht belegt ist. Diese Empfehlung bekam ein Upgrade und wurde zur „starken Empfehlung“.
Prothetische Planung und Nachsorge
Ziel ist es, die Belastung des Weichgewebes zu reduzieren und damit lokale Risikofaktoren zu minimieren. Entsprechend ist die Empfehlung formuliert: Der prothetische Nutzen einer Pfeilervermehrung zur Verbesserung der Prognose der Restbezahnung kann nach denselben Kriterien erfolgen, wie bei gesunden Patienten ohne antiresorptive Therapie. Gleichzeitig wird der Bedeutung einer konsequenten Mundhygiene und der langfristigen Compliance der Patienten ein hoher Stellenwert eingeräumt. Die Leitlinie empfiehlt, Patienten nach implantologischer Versorgung in ein risikoadaptiertes Recall-System einzubinden, um entzündliche Komplikationen frühzeitig zu erkennen und zu behandeln. Auch diese Empfehlung bekam ein Upgrade und wurde zur „starken Empfehlung“.
Fazit
Die aktuelle Datenlage zeigt, dass sich die kurzfristige Implantatprognose bei Patienten unter Antiresorptiva häufig nicht wesentlich von der bei Patienten ohne entsprechende Medikation unterscheidet. Gleichzeitig formulieren die ExpertInnen in einer Empfehlung, PatientInnen sollen vor einer geplanten Implantatinsertion über das individuelle Risiko einer Kiefernekrose informiert werden. Darüber hinaus soll auch über die Notwendigkeit einer strukturierten Nachsorge und die diesbezüglich entstehenden Kosten informiert werden.
Die S3-Leitlinie (AWMF-Registernummer 083-026) ist bis März 2031 gültig.
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