Transplantatentnahme vom Gaumen – wo liegt die Arteria palatina?
Prof. Dr. med. dent. Clemens WalterProf. Dr. Clemens Walter stellt eine systematische Übersichtarbeit vor, die untersucht, ob vor dem Hintergrund der Lage der Arteria palatina major eine sichere Zone zur Transplantatentnahme am Gaumen definiert werden kann.
Hintergrund
Die Entnahme von Weichgewebetransplantaten hat eine zentrale Position im Rahmen präventiver oder korrektiver parodontal-chirurgischer oder implantologischer plastisch-chirurgischer Eingriffe. Die Anfänge dieser anspruchsvollen Techniken gehen auf Dr. Claude Lowry Nabers (1924-2020) und etwa die Mitte (1966) des vorigen Jahrhunderts zurück.
Damals wurden Freie Schleimhauttransplantate (FST) zur Vertiefung des Vestibulums und zur Verbreiterung oder Stabilisierung der keratinisierten Gingiva eingeführt. FSTs sind insbesondere aufgrund der gestiegenen ästhetischen Ansprüche der Patienten mittlerweile etwas ins Hintertreffen geraten und durch Bindegewebetransplantate (BGT) teilweise ersetzt worden. Aktuelle Entwicklungen gehen in Richtung Entwicklung und Verwendung von Ersatzmaterialien tierischen oder synthetischen Ursprungs.
„Goldstandard“ ist derzeit allerdings immer noch das gute, alte klassische BGT. Im Gegensatz zu einem FST liegen bei Verwendung eines BGT in aller Regel keine Farb- und Texturunterschiede nach der Einheilung im Wundbett vor.
BGT werden bei unterschiedlichen Indikationen, darunter Rezessionsdeckungen an Zähnen oder Implantaten, weichgewebigen horizontalen und vertikalen Kieferkammaugmentationen oder auch zur Prävention gingivaler Rezessionen vor kieferorthopädischen Zahnbewegungen, mit Erfolg eingesetzt. Ein chirurgisch anspruchsvoller Aspekt ist dabei die Entnahme am Gaumen. Hier besteht die Gefahr einer Perforation der Arteria palatina major (APM), welche vom distalen Gaumen, hervorgetreten aus dem Foramen palatinum majus (FPM), nach anterior in Richtung Canalis incisivus in der Gaumenschleimhaut verläuft. Die Lage des Gefässes ist daher von entscheidender Bedeutung zur Verhinderung von blutungsbedingten Komplikationen.
Methodik
Eine italienische Arbeitsgruppe hat hierzu eine klinisch relevante systematische Übersichtsarbeit erstellt. Beantwortet werden sollte die Frage, ob es vor dem Hintergrund der Lage der Arteria palatina major eine sichere Zone zur Transplantatentnahme vom Gaumen gibt. Berücksichtigt werden sollten anatomische Studien aus dem Zeitraum von 1980 bis 2018, welche die entsprechenden anatomischen Angaben beinhalten. Es wurden sowohl Daten aus dreidimensionalen radiologischen Aufnahmen, wie DVT und CT, und aus anatomischen Studien an menschlichen Kadavern eingeschlossen. Die Suche wurde in elektronischen wissenschaftlichen Datenbanken und via Handsuche in entsprechenden Fachzeitschriften von zwei Forschern durchgeführt.
Ergebnisse
Mit der oben genannten Suchstrategie konnten 26 Studien mit den Daten von 5.768 Oberkieferhälften identifiziert werden. 22 Studien enthielten direkte Messungen an Kadavern oder Schädeln von unterschiedlichen Bevölkerungsgruppen, drei Studien basierten auf DVT- oder CT-Daten und eine Studie enthielt die kombinierten Angaben aus beiden Methoden. Das FPM befindet sich demnach in 57,1% etwa gegenüber der Mitte der palatinalen Fläche des 3. Molaren, in 21,3% eher in Linie des Zahnzwischenraumes von 2. und 3. Molaren und in 13,5% in distaler Linie des 3. Molaren.
Die Distanz zwischen FPM und dem Canalis Incisivus beträgt etwa 35,8 ± 3,4 mm. Der Durchmesser der APM verjüngt sich von regio 1. Molar 1,3±0,4 auf 0,8±0,4 in der Eckzahnregion. Die APM war zwischen 15,4 (Frauen) und 16,1 mm von der mittleren Gaumennaht entfernt. Die Daten erlaubten die vorsichtige Schätzung einer sicheren Zone zur Transplantatentnahme. Ausgehend von einer Entfernung von 2 mm vom Gingivarand eines gesunden Parodontiums (Biologische Breite) betragen die Abstände – Durchschnitt der aus den Studien errechneten Distanz abzüglich der Standardabweichungen – der Oberkieferzähne zur APM: 2. Molar 10,9 mm, 1. Molar 8,7 mm, 2. Prämolar 9,7 mm, 1. Prämolar 7,6 mm, Eckzahn 5 mm. Etwaige relevante Unterschiede zwischen den Geschlechtern, Altersgruppen oder verschiedenen Ethnien fanden sich in dieser Untersuchung nicht.
Klinische Schlussfolgerungen
Die hier gefundene „Sicherheitszone“ zur Transplantatentnahme im Oberkiefer ist eine errechnete Grösse, welche helfen kann, den Bereich grob abzuschätzen. Sie stellt jedoch keine absolute Sicherheit dar und befreit daher nicht von der individuellen Analyse der anatomischen Verhältnisse eines konkreten OP-Feldes. Die Werte beziehen sich zudem auf parodontal gesunde Verhältnisse, im Fall von Attachmentverlust oder gar Zahnlosigkeit verändern sich die Distanzen, sie werden tendenziell kleiner. Da auch bei bester Planung Blutungskomplikationen – nicht zuletzt aufgrund anatomischer Variationen – auftreten können, sollte eine solche Eventualität entsprechend gedanklich und instrumentell vorbereitet sein.
Quelle:Prof. Dr. med. dent. Clemens Walter
14197 Berlin