Blutungsrisiko bei Implantatchirurgie unter oraler Antikoagulation
Prof. Dr. med. dent. Clemens WalterProf. Dr. Clemens Walter stellt eine systematische Übersichtsstudie vor, die das Auftreten von Blutungsereignissen im Rahmen von Implantatinsertionen bei antikoagulierten Patienten untersucht.
Herausforderung bei Implantatchirurgie in der Zahnarztpraxis: Antikoagulanzien
Der medizinische Fortschritt führt zu einer längeren Lebenszeit für breite Bevölkerungsschichten. Das bedeutet, das obere Segment der Alterspyramide wird stetig breiter und Ärzte und Zahnärzte haben zunehmend mit großen Gruppen multimorbider und polymedizierter Patienten zu tun. Ein beachtlicher Teil dieser Patienten wird heute durch die Gabe von Antikoagulanzien vor lebensbedrohlichen thromboembolischen Ereignissen, wie Herzinfarkt, Schlaganfall, Beckenvenenthrombosen oder Lungenembolien geschützt. Der langjährige Goldstandard – die Gabe von Vitamin-K-Antagonisten (VKA, z. B. Warfarin) – wird dabei aktuell zumeist verlassen und die Patienten werden auf direkte orale Antikoagulanzien, DOAKs, um- oder eingestellt. Dem Nachteil des schwierigeren Monitorings stehen verschiedene Vorteile, wie weniger Blutungskomplikationen, kürzere Halbwertzeit oder einfachere Dosisanpassungen gegenüber.
Implantatchirurgisch tätige Zahnärztinnen und Zahnärzte stehen daher regelmäßig vor der klinisch relevanten Frage, das Blutungs- und/oder Nachblutungsrisiko bei einer geplanten Implantatinsertion einzuschätzen und mit dem Hausarzt des Patienten zu überlegen, ob der Gerinnungshemmer perioperativ pausiert oder – vor dem Hintergrund des Risikos (fataler) thromboembolischer Komplikationen – doch besser unverändert weiter eingenommen werden sollte.
Es war daher interessant einmal zu schauen, was an Literatur zum Blutungsrisiko bei antikoagulierten Patienten im Rahmen von Implantatinsertionen verfügbar ist.
Systematische Übersichtsarbeit zum Auftreten von Blutungsereignissen im Rahmen von Implantatinsertionen
Eine englische Arbeitsgruppe aus Manchester hat dazu eine systematische Übersichtsarbeit mit einer statistischen Zusammenführung der Ergebnisse der einzelnen Studien mit Meta-Analysen konzipiert. Die Studie wurde im Vorfeld registriert und die entsprechenden Qualitätsstandards, wie klare Einschlusskriterien, elektronische Suche in mehreren Datenbanken, differenzierter Screening-Prozess, kritische Analyse der Volltexte und der Referenzen und auch die Bewertung des Risikos für systematische Fehler, wurden berücksichtigt. Das primäre Bewertungskriterium war das Auftreten von Blutungsereignissen im Rahmen von Implantatinsertionen bei antikoagulierten Patienten.
Hohe Heterogenität der untersuchten Studien zu Antikoagulanzien und Implantatinsertion
Nach der Analyse von 182 zunächst identifizierten Arbeiten konnten schlussendlich 8 Publikationen eingeschlossen werden. Demnach standen aus 4 retrospektiven und 4 prospektiven Kohortenstudien die Daten von 1.467 Patienten mit mindestens 2.366 inserierten Implantaten zur Auswertung zur Verfügung. Die Studien unterschieden sich in zahlreichen Parametern, wie Implantatmarke, Anzahl inserierter Implantate, zeitliches Behandlungskonzept und auch bezüglich der untersuchten Gerinnungshemmer, darunter die DOAKs Rivaroxaban und Dabigatran, VKA, Thrombozytenaggregationshemmer oder auch Kombinationen unterschiedlicher Wirkstoffe. Die analysierten Studien wiesen demzufolge eine hohe Heterogenität auf. Eine Meta-Analyse basierend auf 1.384 Patienten aus 6 Studien zeigte ein erhöhtes Relatives Risiko von 2,3 für das Auftreten von Blutungen nach Implantatinsertionen bei fortlaufend antikoagulierten Patienten gegenüber ihren nicht antikoagulierten Kontrollen. In der überwiegenden Mehrzahl der Ereignisse ließen sich diese auftretenden Blutungen mit lokalen blutstillenden Maßnahmen managen. Zwei Patienten mussten aufgrund schwerer Komplikationen allerdings stationär aufgenommen werden.
Wichtig: Individuelles Risiko abschätzen und gegebenenfalls Maßnahmen ergreifen
Die Ergebnisse dieser wissenschaftlich hochstehenden Übersicht eignen sich nur bedingt, um starke evidenzbasierte Empfehlungen abzugeben. Das thematisierte Gebiet ist sowohl implantologisch wie auch pharmakologisch zu heterogen, als dass man erwarten kann, spezifische und zudem variable klinische Herausforderungen darunter zu subsummieren. Blutungen im Rahmen zahnärztlicher oder allgemeinmedizinischer Operationen gehören zu den „gefürchteten“ Komplikationen mit denen – nicht nur, aber besonders – bei antikoagulierten Patienten gerechnet werden muss. Es ist daher wichtig – im Lichte von Ausdehnung und Invasivität der geplanten Operation – das individuelle Risiko abzuschätzen und ggf. entsprechende Maßnahmen zum organisatorischen, z. B. Rücksprache mit Hausarzt oder Überweisung an oralchirurgisch spezialisierte KollegInnen, und dem klinischen Management, z. B. Verfügbarkeit von Tranexamsäure, im Vorfeld zu ergreifen. Voraussetzung ist zunächst die aktuelle medizinische Anamnese und – unbedingt dazu – ein aktueller Medikamentenplan. Es sollte nach Erkrankungen, darunter genetisch bedingte Hämophilien oder beispielsweise Herz- und Gefäßerkrankungen, die direkt oder bedingt durch entsprechende Medikamente mit einer alternierten Blutgerinnung vergesellschaftet sein können, dezidiert (nach-) gefragt werden. Zudem muss auf Konsistenz zwischen den Dokumenten geachtet werden. Zu berücksichtigen ist dabei immer, dass viele Patienten keine Ärzte oder Naturwissenschaftler sind und es demzufolge beim Ausfüllen der entsprechenden Bögen zu Missverständnissen und Ungenauigkeiten kommen kann. Ein ärztliches Gespräch auf Basis der schriftlichen Dokumente ist daher – eigentlich immer – eine gute Idee.
Quelle:Dawoud BES, Kent S, Tabbenor O, George P, Dhanda J. Dental implants and risk of bleeding in patients on oral anticoagulants: a systematic review and meta-analysis. Int J Implant Dent. 2021 Aug 25;7(1):82.